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肝癌的治療方式

一、肝癌的治療方式有:
(1) 外科手術切除肝癌:
是所有方法中,傳統認為最佳之治療方式,但是局部高濃酒精注射,有漸漸取而代之的趨勢。不過適不適合開刀,要從幾方面來做判定。第一、肝癌本身的情形。一般來說,單一腫瘤比較適合開刀,多發性腫瘤由於散布在肝臟,無法切除乾淨,所以必須依照每個人病況不同而做個別評估,來決定是否適合開刀治療。另外,腫瘤的大小並非主要決定的因素。若肝癌已經侵犯到主肝門靜脈,則不適宜開刀。第二、肝機能本身。由於肝癌的病人大部份有肝硬化,所以必須考慮如果將肝臟長腫瘤的部分切除後,剩餘已硬化的肝是否足夠來應付身體的需求。有一些病人無法接受手術治療,是因為肝硬化太嚴重,肝機能太差,而不是肝癌本身無法治療。第三、有無其他開刀的危險因素存在。比如說嚴重的心臟病、肺病等。因此雖然肝臟切除的手術已相當安全,但由於上述幾項原因,使得罹患肝癌的病人適合手術者只有大約二成左右。
(2) 血管栓塞:
一般用於不適合開刀的病人或拒絕開刀的病人。正常肝臟組織的血流供應是由肝動脈(佔四分之一)及肝門靜脈(佔四分之三)合力完成的。而肝癌則幾乎完全由肝動脈來供應,肝門靜脈沒佔什麼地位。因此血管栓塞的做法就是將供應腫瘤營養的肝動脈塞住,讓癌細胞沒有血流供應因而壞死。而沒有腫瘤部份的肝臟,雖然會因此而少掉了四分之一的血流,但因為有肝門靜脈供應四分之三的血流,所以不會因而壞死。
(3) 局部酒精注射:
是用於小型肝癌的治療,然而有的肝癌是位於酒精注射不易達到的位置,因此並不是所有的小型肝癌都適合用酒精注射。
(4) 化學治療:
對於肝癌的治療效果並不是很好。一般而言,是用於上述三種方法都不適宜的病人。
肝癌的治療方式是多樣化的組合,必須視病人的情況而選擇較佳之治療方式或組合式療法,所以同樣是肝癌病患,但是其治療方式卻可以是不同的。不過相同的是,不管採取何種治療方式,都是必須要早期發現、早期治療,才能夠達到最佳的治療效果。此外由於大部份肝癌患者都是由肝炎→肝硬化→肝癌演化而來,因此避免成為B型肝炎帶原者或C型肝炎感染者,是預防肝癌的另一項重要步驟。

二、內科手術治療:
早期治療是改善肝癌預後的最主要因素,早期肝癌應儘量採取手術切除,對不能切除的大肝癌亦可採用多模式的綜合治療病人手術後屬於術後康復期,在康復期的治療上也是尤為重要的。因為存在的復發和轉移幾率是很高的,術後殘餘的癌細胞會不定時的向各部位轉移,所以術後要加強鞏固以防止它的復發和轉移,手術西醫治標,術後康復期用中藥真情散來治本。
所謂急則治其標,.緩則治其本,這樣中西醫結合,標本兼職,才能取得很好得效果,否則轉移後再治療就比較晚了。 
(1)手術治療:
肝癌的治療仍以手術切除為首選,早期切除是提高生存率的關鍵,腫瘤越小,五年生存率越高。手術適應證為:
① 斷明確,估計病變局限於一葉或半肝者。
② 明顯黃疸、腹水或遠處轉移者。
③ 功能代償尚好,凝血酶時間不低於50%者。
④ 、肝、腎功能耐受者。
在肝功能正常者肝切除量不超過70%;中度肝硬化者不超過50%,或僅能作左半肝切除;嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。
手術和病理證實約80%以上肝癌合併肝硬化,公認以局部切除代替規則性肝葉切除無期效果相同,
而術後肝功能紊亂減輕,手術死亡率亦降低。
由於根治切除仍有相當高的復發率,故術後宜定期復查AFP及超聲顯象以監察復發。
由於根治切除術後隨訪密切,故常檢測到“亞臨床期”復發的小肝癌,乃以再手術為首選,第二次手術後五年生存率仍可達38.7%。肝移植術雖不失為治療肝癌的一種方法,國外報導較多,但在治療肝癌中的地位長期未得到證實,術後長期免疫抑制劑的應用,病人常死于復發。對發展中國家而方,由於供體來源及費問題近年仍難以推廣。
(2)姑息性外科治療:
適於較大腫瘤或散在分佈或靠近大血管區,或合併肝硬化限制而無法切除者,方法有肝動脈結紮和(或)肝動脈插管化療、冷凍、鐳射治療、微波治療,術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內注射等, 有時可使腫瘤縮小,血清AFP下降,為二步切除提供機會。
(3)多模式的綜合治療:
是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法,有時使不能切除的大肝癌轉變為可切除的較小肝癌。其方法有多種,一般多以肝動脈結紮加肝動脈插管化療的二聯方式為基礎,加外放射治療為三聯,如合併免疫治療四聯。以三聯以上效果最佳。
(4)肝動脈栓塞化療(TAE):
這是80年代發展的一種非手術的腫瘤治療方法,對肝癌有很好療效,甚至被推薦為非手術療法中的首選方案。
多採用碘化油(lipiodol)混合化療法藥或131I或125I-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠端血供,再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈,使之難以建立側支迴圈,致使腫瘤病灶缺血壞死。對肝功能嚴重失代償者此法屬禁忌,門脈主幹癌栓阻塞者亦不相宜。
(5)無水酒精瘤內注射:
超聲導下經皮肝穿於腫瘤內注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm,結節數在3個以內者伴有肝硬化而不能手術的肝癌為首選。對小肝癌有可能治癒。≥5cm效果差。
(6)放射治療:
由於放射源、放射設備和技術的進步,各種影像學檢查的準確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高,療效亦有所改善。放射治療適於腫瘤仍局限的不能切除肝癌,通常如能耐受較大劑量,其療效也較好,外放射治療經歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質子作肝癌放射治療者。
(7)導向治療:
應用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學藥物為載體,標記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯進行特異性導向治療,是有希望的療法之一。臨床已採用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。
“彈頭”除131I125I外已試用90Y,此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。 
(8)化療:
對肝癌較為有效的藥物以CDD[P為首選,常用的還有5Fu、阿黴素(ADM)及其衍生物、絲裂黴素、VP16和氨甲喋呤等。一般認為單個藥物靜脈給藥療效較差。採用肝動脈給藥和(或)栓塞,以及配合內、外放射治療應用較多,效果較明顯。
(9)生物治療:
生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制,消滅殘餘腫瘤細胞的作用。
近年來,由於基因重組技術的發展,使獲得大量免疫活性因數或細胞因數成為可能。應用重組淋巴因數和細胞因數等生物反應調節因數(BRM)對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注,
已被認為是第四種抗腫瘤治療。 
(10)中藥:
癌症是世界難題,尤其是中晚期,治癒率很低。不要相信某些藥物宣傳的可以治癒癌症的神話。從西醫角度講,癌,簡單來說是由於人體正常細胞病變,產生不正常的細胞,隨後這種變異細胞無限複製,導致機體最終全面崩潰。
紅豆杉中藥材所含的紫杉醇能夠切斷癌細胞的複製功能,也就是切斷癌細胞重要的分裂方式——微管蛋白合成,使細胞體積逐漸縮小,在血管內形成穩定的抗癌細胞,從而提高人體的代謝功能。

中醫認為癌是正氣不足、氣滯、痰凝、血瘀日久而引起的,中醫認為治療癌症要以“軟堅散結”為原則,通過脫毒的紅豆杉中藥材將硬結打散,可延長生命、減輕痛苦、防止復發轉移,最終實現“長期帶瘤生存”。

三、外科手術治療:
早期肝癌的治療方式仍以「手術切除」為首選,直接切除有肝癌腫瘤生長的部分肝臟,由於肝臟有再生的能力,所以切除的部位在數個月後會逐漸再生肝組織,手術切除術適合肝功能佳、身體狀況足以承擔大型切除手術的病患。目前認為手術開刀切除較能提供肝癌病人治癒的機會為優先的治療方式。但患者是否適合開刀治療須多方評估包括腫瘤的大小與數目、位置與肝臟內血管的關係、有無轉移、切除後肝臟殘留的功能有多少等。同時需檢查凝血功能、血小板數目、黃疸指數等一般而言可分成下列手術方式:
(1) 傳統手術切除:
剖腹直接切除腫瘤部位。可一次完整取下腫瘤並檢查腹腔內腫瘤周圍之血管、器官與淋巴結等有無被侵犯,此手術傷口較大。適合於無肝硬化情形、肝功能良好且只有單一顆腫瘤的病人。

(2)腹腔鏡式手術切除:
使用腹腔鏡式的手術方式,適合左側葉單一顆且較小型之腫瘤,此方式傷口較小。如病人有輕微腹水情況時亦可考慮採行此手術方式較優於傳統手術方式。

(3)肝臟移植:
以手術方式將肝癌病人之肝臟摘除後,重新植入新的肝臟。通常是以活體肝臟移植或經腦死判定後之屍肝移植。依據UCSF研究:以單顆腫瘤小於6.5公分或腫瘤不超過三顆且最大不超過4.5公分為原則可得到較佳的存活率。若有肝臟以外轉移或肝門靜脈侵犯之肝癌病人則不適合。

肝癌切除手術是較大的手術,術前的一切準備都是為了避免手術併發症的發生。因此手術前的準備較為繁瑣。即使切除肝癌腫瘤,日後仍是有復發的機率,出院後仍要定期檢查,如有復發狀況,得以早期發現、早期治療。

(4)經皮酒精注射法(Percutaneous Ethanol Injection簡稱PEI) :
適用於直徑小於3公分且三顆以下的肝癌。利用百分之九十五以上的酒精注射使細胞脫水、凝固性變質之特性造成腫瘤內癌細胞的壞死達到治療效果且對正常肝細胞的損害較小。

(5)射頻灼燒法( Radiofrequency Ablation簡稱RFA ) :
適用於直徑小於3公分的肝癌。利用導針插入腫瘤內透過儀器使導針規律地釋出熱能灼燒使腫瘤壞死。如腫瘤位置過於接近血管時則不適用。進行射頻電燒灼術前,病人需要進行局部麻醉,透過超音波的導引,確定腫瘤位置後,將探針經由皮膚刺入肝癌腫瘤,針的前端會發射高頻的電流,透過分子震動互相摩擦產生熱能,燒灼腫瘤部位,達到把腫瘤殺死的治療目的。

(6)經肝動脈栓塞治療(Transcatheter Arterial Embolization簡稱TAE) :
肝臟的血液循環系統與其他器官不同,正常人肝臟的血流供應有1/4來自肝動脈,3/4來自肝門靜脈。由於肝癌幾乎完全由肝動脈供應,故透過導管放置抗癌藥物與顯影劑後,阻斷肝動脈血流,讓肝癌腫瘤因無法吸收血液中的氧氣與養份而逐漸壞死,同時,其他健康的肝臟細胞仍可透過肝門靜脈獲得所需的氧氣與養份不會壞死。化學栓塞療法仍會影響肝功能,因此事前須進行詳盡的肝功能評估。本身有下列任何狀況的患者,並不適合使用化學栓塞療法:肝門靜脈堵塞,肝門靜脈高壓造成血流回堵,肝動脈完全被堵塞,肝功能Child-Pugh C等級者。

(7)經肝動脈化學治療(HAIC) :
經由肝動脈直接注射化學治療藥物經由血液運送化學藥物直接到肝腫瘤使肝腫瘤接收較高濃度的化學藥物以達到治療的結果。肝動脈灌注化療通常由醫院放射診斷科醫師來進行導管的放入,醫師會在病患大腿處開一個小孔,將導管置入大腿動脈後注射顯影劑確認血管位置,並同時搭配血管攝影,將導管穿過股動脈、腹主動脈,達到最靠近肝癌腫瘤的肝動脈分支,然後將抗癌藥劑注入距離肝癌腫瘤最近的位置,將腫瘤毒殺。

(8)放射線治療:
放射線療法是運用高能量波光束或粒子光束來照射肝癌腫瘤病灶處,用意在於殺死癌細胞或讓癌細胞停止增生。目前各種改良的放射線治療如光子刀(螺旋刀)、電腦刀,可以很精準地照射肝癌腫瘤做高劑量的放射線治療,避免傷害到健康的肝臟組織。

(9)化學治療:
化學藥物主要是針對癌細胞的生長進行破壞,其他的正常細胞也可能受到影響而有副作用產生。由於化學藥物對肝癌的治療效果相當有限,常用於無法接受其他治療病人的姑息性治療。主要是因肝癌細胞的抗藥性較強,化學藥物要從肝臟進行代謝,而多數肝癌病人本身的肝功能與體力較差,常常無法負荷化學藥物所帶來的副作用。

(10) 口服肝癌藥物治療:
口服肝癌標靶(藥物)治療的設計,就是只瞄準肝癌細胞進行毒殺或抑制其生長,達到治療的目標,對正常健康細胞的影響較小。肝癌標靶藥物會藉由抑制肝癌腫瘤細胞的生長和抑制肝癌腫瘤新血管的生成來達成療效。肝癌標靶藥物是一種小分子抑制劑,它可同時針對血管內皮細胞生長因子接受器(VEGFR)和傳遞癌細胞增生訊號的生化物質(例如RAF)達到抑制的效果,使得肝癌細胞傳遞出訊息的路徑被阻斷,使肝癌細胞無法增生與分裂、以及新生出血管來獲得養分,因此可達到抑制腫瘤生長的目的。

Sorafenib (Nexavar,蕾莎瓦 ) 是一種口服的多激酶抑制劑,作用機轉為抑制與腫瘤生長、腫瘤血管新生有關的激酶。作用目標包括RAF激酶、第二與第三型血管內皮細胞生長因子受體( VEGFR-2, VEGFR-3)、貝他血小板衍生生長因子受體(PDGFR-ß)、KIT和FLT-3。

在西方針對晚期肝癌病患進行的肝癌評估隨機試驗(SHARP)中,蕾莎瓦與安慰劑比較,可顯著延長晚期肝癌患者的整體存活期達44%(7.9個月延長至10.7個月),並可顯著延長病情惡化的時間達73%(2.8個月延長至5.5個月)。這兩個重要臨床研究的成果讓蕾莎瓦成為唯一拿到美國食品藥物管理局(FDA)核可的晚期肝癌治療用藥,但接受治療病患其腫瘤能明顯縮小的比率卻只有2至3%,整體存活時間的延長也只差強人意,預期未來的肝癌藥物臨床試驗將以此藥為基礎,與之併用或以之為對照組,尋求更進一步的突破。

四、手術治療:
1.手術前檢查:
手術前檢查包括例行性血球計數,肝功能生化檢查,凝血功能,計算Child-Pugh肝功能分級,及靛氰綠15分鐘滯留率。利用檢查結果,決定肝癌病患是否適合手術及手術可採用的術式。在某些病患手術前門脈栓塞術可用來做為增進手術安全的方法;其原理為針對在有慢性肝炎或肝硬化病患術前2週針對要切除的肝葉或肝節執行門脈栓塞,如此使預定切除域萎縮及保留域增大以達到降低切除術後肝衰竭的危險性。對大型肝癌可考慮手術前給予肝動脈栓塞以導致腫瘤壞死及縮小其體積,使切除手術較易進行且較安全。

2. 手術切除的病患選擇:
肝癌病患診斷時不適合切除治療常見的原因包括:
肝硬化不是手術的排除因素。腫瘤大小、數目、鄰近臟器侵襲(如橫隔膜¸大腸¸腎上腺),腫瘤已有破裂等,單獨來說並不是手術適應症的決定因素。肝內轉移程度必須視病患肝功能狀況決定是否適合手術。若功能良好,病患可接受大範圍的切除則兩葉性的病灶仍可以做根治性的切除。

3. 肝移植治療肝癌:
肝癌病患接受肝臟移植治療移植後的腫瘤復發率與移植前的腫瘤期別有密切關係。早期小型肝癌合併肝硬化病患,肝移植成績比切除治療成績要好。目前肝移植治療肝癌病患的選擇根據為:單一腫瘤者必須小於或等於5公分,多發腫瘤者必須少於等於三顆及小於等於3公分,

4. 自發性破裂肝癌的治療:
破裂肝癌的治療有多種方式,包括保守療法,肝動脈栓塞,手術血管結紮及緊急肝腫瘤切除手術等。治療方法的選擇需根據病患的臨床狀況個別決定。一般病患開始可給予保守療法包括持續給予輸血、輸液、監視血壓心跳、尿量。電解質不平衡及不正常的凝血功能給予矯正。

緊急處理在下列情況應考慮進行: 病患臨床症狀顯示持續腹內出血中,或再度出血導致血流動力不穩定,此時病患可嘗試給予做肝動脈栓塞治療。對不適宜做栓塞病患或治療無法執行者必需安排緊急手術剖腹探查。手術術式必需根據剖腹探查的發現加以決定,原則上是在對肝臟損傷最低情況下達到止血的目的。當手術中認為腫瘤局部處理無法有效止血時可施行肝動脈結紮止血或腫瘤切除。腫瘤附近放置引流管以便術後偵測有否持續出血或膽汁滲漏。
對沒有執行腫瘤切除病患,可在病患完全穩定後進行評估,若病患肝功能良好而腫瘤可切除完全,則可以安排在6~8週後進一步治療。

5. 手術後之追蹤:
腫瘤切除完成後,一般不需要進行輔助性的化學或放射治療。病患出院後一週需返院以觀察病患狀況,尤其是傷口是否癒合良好,有否黃疸、腹水、肝功能狀況。之後在前二年每二個月返院追蹤血清甲級胎兒蛋白質值及超音波,以了解是否有腫瘤復發的跡象。若有復發的跡象必需進一步安排腹部電腦斷層、磁振造影及血管攝影以加以確定。超過二年後可改為每三個月追蹤一次。

6. 復發性肝癌治療:
肝癌手術切除後復發的病患若給予適當治療,可延長病患的存活。這些治療一般包括肝動脈栓塞、酒精注射及電熱燒治療。文獻報告指出在一些肝內復發病患中施予再切除手術甚至肝臟移植,可以有效延長病患存活時間甚至提供治癒的機會。在肝癌切除後復發病患中,只有約25%病患適合再度切除,這些病患的選擇包括肝功能良好,腫瘤數目最好少 於等於3顆,且局限於一肝節內。

五、非外科手術治療肝癌:
(1) 經皮腫瘤消除治療:包括酒精注射、射頻燒灼、冷凍治療、微波治療等。
適宜治療對象:
1)單一腫瘤直徑不大於5公分,若多顆腫瘤直徑不大於3公分及少於等於三顆。2)無肝外轉移。
3)無肝血管侵犯。
4)無頑強性腹水。
5)無膽管擴大。
6)無明顯出血傾向。
7)針對射頻燒灼治療,肝癌應距離膽管、膽囊、肝門區0.5至1公分以上。

術前評估:
1)影像學檢查:腹部超音波、電腦斷層、磁振攝影(選擇性)、血管攝影(選擇性) 。2)腫瘤標記:血清胎兒蛋白質測定。
3)凝血機能。
4)肝功能狀況。
5) 細針切片病理檢驗。

術後追蹤:
1)超音波追蹤檢查在治療後的二週進行。
2)以後每1~2個月用超音波觀察腫瘤體值的改變並偵測是否有新的腫瘤發生。
3)治療後一個月作電腦斷層動態檢查。

(2)肝動脈栓塞治療:
病患選擇依據:
1)病理組織檢查證實為肝細胞癌,或依臨床診斷病人之血清胎兒蛋白質升高,且具有典型之超音波、電腦斷層及/或血管造影像判斷為肝癌。
2)肝內腫瘤為高血管性病灶。
3) 肝血管血流通暢。
4)無淋巴腺或肝臟外遠處轉移。
5)肝功能正常或僅輕度異常,原則上,血清白蛋白濃度3mg%以上,膽紅素值3mg%以下。
6)無嚴重腎臟病或心臟病。

治療後術後追蹤:
1)治療後一個月間醫院作肝臟超音波及肝臟電腦斷層掃描。
2)之後每三個月作一回肝臟超音波掃描,至少每半年檢查一次肝臟電腦斷層掃
描。
3)影像檢查若顯示肝臟仍有存活腫瘤,需再度施行動脈栓塞治療時才作血管攝
影。
4)若病人血清胎兒蛋白質持續上升,超音波和電腦斷層都無法顯示,亦需作血管
攝影檢查。

(3)化學治療:
全身性化學治療及肝動脈灌注化學治療:
病患選擇依據:
1)肝癌已擴散出肝臟外。
2)沒有明顯的肝功能受損。
3)沒有明顯的腎功能受損。

(4)放射治療:
適應對象:體積過大無法切除之肝癌腫瘤。

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